Granulom zuba: kada je dovoljan endodontski retretman, a kada je potrebna kirurgija

Definicija periapikalne lezije i klinički kontekst

Granulom zuba je kronična upalna promjena u području vrška korijena koja nastaje kao odgovor organizma na perzistentnu intrakanalnu infekciju ili iritaciju povezanu s korijenskim sustavom. U kliničkom smislu, radiološki nalaz periapikalne radiolucencije najčešće se opisuje kao periapikalna lezija, jer se bez histološke analize ne može sa sigurnošću razlikovati granulom od periapikalne ciste ili drugih rjeđih promjena. Terapijska odluka se zato ne temelji na “etiketi” promjene, nego na procjeni izvora infekcije, dostupnosti kanalnog sustava i dugoročne prognoze zuba.

Glavna dilema u praksi nastaje kod već endodontski liječenih zuba: treba li pokušati ponovni endodontski zahvat (retretman) ili je potrebno kirurško liječenje vrška korijena (apikalna kirurgija/apikotomija) kako bi se uklonilo patološko tkivo i osiguralo brtvljenje.

Dijagnostika: što je presudno prije donošenja odluke

Dijagnostički postupak mora integrirati klinički nalaz, radiološke parametre i restaurativni status zuba. Klinički se procjenjuju: bol na perkusiju i palpaciju, prisutnost fistule, bol na zagriz, parodontni status (posebno izolirani duboki džepovi), mobilitet, okluzijske smetnje, te stanje krunice i rubova restauracije. Radiološki se analizira kvaliteta postojećeg punjenja kanala (duljina, homogenost, eventualne praznine), periapikalna zona, stanje kosti i moguće iatrogene komplikacije (perforacija, prepunjenje, instrument u kanalu).

CBCT je posebno koristan kada je potrebno trodimenzionalno procijeniti opseg koštanog defekta, odnos prema anatomskim strukturama (maksilarni sinus, mandibularni kanal), sumnju na propušten kanal, resorpcije ili znakove koji upućuju na vertikalnu frakturu. CBCT nije rutinska potreba u svim slučajevima, ali bitno povećava sigurnost odluke kada klasična snimka ne daje dovoljno informacija ili kada ishod retretmana/kirurgije ovisi o preciznom planiranju.

Kada je endodontski retretman terapija izbora

Retretman je primarna opcija kada postoji realna mogućnost uklanjanja uzroka, odnosno ponovne dezinfekcije i brtvljenja kanalnog sustava. Najčešće indikacije uključuju:

• neadekvatno primarno punjenje kanala (kratko punjenje, vidljive praznine, nehomogenost),

• sumnju na propušten kanal ili nedovoljno obrađen dio anatomije,

• koronarnu mikropropuštljivost (loš rub krunice, sekundarni karijes) uz mogućnost kvalitetne restaurativne sanacije nakon endodoncije,

• periapikalnu leziju bez znakova frakture i uz dostupnost kanala.

Važno je naglasiti da veličina periapikalne lezije sama po sebi nije apsolutna kontraindikacija za retretman. Čak i veće lezije mogu regresirati nakon uspješne eliminacije intrakanalne infekcije, iako radiološko cijeljenje može biti sporo. Ključna je mogućnost uspostave radne duljine, učinkovite irigacije i postizanja hermetičkog punjenja uz pouzdanu koronarnu brtvu.

Ograničenja retretmana: kada je endodontska revizija slabo predvidiva

Retretman postaje znatno manje predvidiv kada je pristup kanalu kompromitiran ili kada etiologija nije intrakanalna. Tipične situacije uključuju:

• slomljeni instrument u apikalnoj trećini koji onemogućuje dezinfekciju apikalnog segmenta,

• izražene kalcifikacije ili ekstremna zakrivljenost s visokim rizikom perforacije,

• post i protetska konstrukcija koja se ne može sigurno ukloniti bez rizika frakture ili gubitka restaurabilnosti,

• iatrogene perforacije koje se ne mogu adekvatno sanirati ortogradno,

• sumnja na vertikalnu frakturu korijena.

Vertikalna fraktura je kritična diferencijalna dijagnoza jer ni retretman ni apikotomija ne rješavaju uzrok; u takvim slučajevima prognoza očuvanja zuba je najčešće nepovoljna. Klinički znakovi koji povećavaju sumnju su izolirani duboki parodontni džep uz jednu stranu korijena, ponavljajuća fistula na istom mjestu i radiološki obrasci koji sugeriraju longitudinalni defekt.

Kada je potrebna kirurgija: indikacije za apikalnu kirurgiju

Kirurški zahvat u području vrška korijena razmatra se kada se ortogradno ne može ukloniti uzrok ili kada unatoč pravilno provedenoj endodontskoj terapiji perzistiraju simptomi i lezija. Najčešće indikacije su:

• tehnički neizvediv retretman (nedostupan kanal, neuklonjiv post, instrument koji blokira apikalni dio),

• perzistentna periapikalna lezija nakon kvalitetno provedenog endodontskog liječenja i/ili retretmana uz odsutnost drugih objašnjenja,

• potreba za direktnim uklanjanjem patološkog tkiva i retrogradnim brtvljenjem vrška korijena,

• situacije u kojima se sumnja na apikalnu anatomiju ili iritans koji se ne može kontrolirati ortogradno.

Suvremena apikalna kirurgija obično uključuje uklanjanje patološkog tkiva, resekciju apikalnog segmenta, pripremu retrogradne kavitacije i retrogradno brtvljenje biokompatibilnim materijalom. Prognoza ovisi o kvaliteti kirurške tehnike, stanju parodonta, anatomskim odnosima i restaurativnoj vrijednosti zuba.

Klinički algoritam odluke: što najviše “vaga” u praksi

U racionalnom odlučivanju dominiraju četiri skupine kriterija:

1. Izvor i kontrolabilnost infekcije
   Ako se očekuje da je primarni izvor intrakanalan i kanal je dostupan, retretman ima prednost. Ako kanal nije dostupan ili se apikalni dio ne može dezinficirati, kirurgija dobiva veći smisao.

2. Restaurabilnost i parodontna prognoza zuba
   Zub s lošom restaurabilnošću, nepovoljnim kruna–korijen omjerom ili aktivnim parodontnim gubitkom potpore ima ograničenu dugoročnu vrijednost. U takvim slučajevima agresivni pokušaji očuvanja mogu odgađati konačno rješenje bez jasne koristi.

3. Anatomija i rizici zahvata
   U gornjoj čeljusti važan je odnos prema sinusu, u donjoj prema mandibularnom kanalu. Debljina vestibularne kosti i položaj vrška određuju kiruršku dostupnost i rizik komplikacija. Kada su kirurški rizici visoki, a retretman izvediv, prednost se daje ortogradnom pristupu.

4. Okluzijsko opterećenje i funkcija
   Parafunkcije i nepovoljna okluzija smanjuju prognozu, posebno kod zuba s već oslabljenom strukturom. Stabilizacija okluzije i plan restauracije (npr. onlay/krunica) dio su ukupne strategije uspjeha.

Praćenje uspjeha i očekivani vremenski okvir cijeljenja

Kliničko poboljšanje (smanjenje boli, zatvaranje fistule) očekuje se ranije, dok radiološko cijeljenje zaostaje. Kontrolne snimke se interpretiraju kroz vremenski okvir od više mjeseci; stabilna redukcija lezije i odsutnost simptoma upućuju na povoljan ishod. Nakon kirurgije očekuje se uredno cijeljenje mekih tkiva u tjednima, dok koštana regeneracija traje dulje. Neuspjeh se najčešće manifestira perzistencijom simptoma, izostankom radiološkog poboljšanja ili progresijom defekta.

Endodontski retretman je terapija izbora kada je kanalni sustav dostupan, kada postoji realna mogućnost potpune dezinfekcije i brtvljenja te kada se može osigurati kvalitetna koronarna restauracija. Kirurško liječenje je indicirano kada ortogradni pristup nije tehnički moguć ili kada periapikalna lezija perzistira unatoč pravilno izvedenoj endodontskoj terapiji, uz pažljivu procjenu anatomskih odnosa i ukupne prognoze zuba. Najbolji rezultati postižu se kada je odluka protokolizirana: dijagnostika, kontrola uzroka, restaurativna stabilnost i strukturirano praćenje ishoda kroz kontrolne intervale.