Implantat koji se klima: uzroci i kada je hitno reagirati
Zašto se klimanje implantata ne smije tumačiti površno
Dentalni implantat nakon uspješne oseointegracije mora biti stabilan. Za razliku od prirodnog zuba, koji ima parodontni ligament i zbog toga može imati minimalnu fiziološku pokretljivost, implantat je izravno povezan s kosti. Zbog toga svaka subjektivna ili objektivna pokretljivost u području implantata zahtijeva preciznu dijagnostiku. Važno je odmah razlikovati dvije potpuno različite situacije: klima li se stvarni implantat u kosti ili se klima protetski dio koji je na implantat pričvršćen.
U praksi se često kaže “implantat se klima”, iako se zapravo pomiče krunica, vijak, abutment ili most na implantatima. Takva protetska labavost obično ima bolju prognozu i često se može riješiti zatezanjem, zamjenom vijka, korekcijom protetskog rada ili izradom nove suprastrukture. Ako se, međutim, pomiče sam implantat u kosti, riječ je o ozbiljnom biološkom ili mehaničkom problemu koji često znači gubitak oseointegracije ili značajan gubitak koštane potpore.
Razlika između labave krunice i stvarno pokretnog implantata
Kod labave implantološke krunice ili mosta može se osjetiti pomicanje pri žvakanju, zveckanje, promjena zagriza, neugodan osjećaj pritiska ili povremeno otpuštanje protetskog rada. Takva situacija može nastati zbog popuštanja vijka, pucanja vijka, trošenja komponente, preopterećenja u zagrizu ili tehničkog problema u spoju implantata i protetske konstrukcije.
Kod stvarno pokretnog implantata pomicanje se odnosi na implantat kao kirurški ugrađeni vijak u kosti. Takav nalaz je znatno ozbiljniji. Implantat koji je izgubio stabilnost najčešće se ne može “ponovno učvrstiti” jednostavnim zatezanjem. Ako je veza između implantata i kosti izgubljena ili ako je potporna kost značajno resorbirana, terapija može uključivati uklanjanje implantata, sanaciju upale, regeneraciju tkiva i planiranje nove implantacije tek nakon stabilizacije uvjeta.
Klinička razlika ne smije se procjenjivati samo na temelju osjećaja. Potreban je pregled, provjera protetskih komponenti, periapikalna snimka ili CBCT prema indikaciji, procjena kosti, mekih tkiva, vijaka, okluzije i znakova upale.
Rano klimanje implantata tijekom cijeljenja
Ako se implantat počne klimati u ranoj fazi, prije postavljanja trajne krunice ili tijekom perioda oseointegracije, najčešće se sumnja na neuspjeh integracije. Oseointegracija je biološki proces u kojem se kost veže uz površinu implantata i stvara stabilan temelj za buduće opterećenje. Ako taj proces ne uspije, implantat može ostati bolan, osjetljiv, labav ili se može pomaknuti pri dodiru.
Rani neuspjeh može biti povezan s nedovoljnom primarnom stabilnošću, lošom kvalitetom kosti, preuranjenim opterećenjem, infekcijom, traumatskom kirurškom tehnikom, pregrijavanjem kosti tijekom preparacije, neadekvatnim planiranjem ili sistemskim faktorima koji smanjuju sposobnost cijeljenja. Pušenje, nekontrolirani dijabetes, loša oralna higijena, aktivna parodontna bolest i imunosupresivna stanja mogu dodatno povećati rizik.
Posebno je rizično kada privremena proteza, privremena krunica ili most pritišću područje svježe ugrađenog implantata. Mikropokreti tijekom faze cijeljenja mogu ometati stvaranje stabilne koštane veze. Zato rani osjećaj pomicanja implantata zahtijeva brzu procjenu, osobito ako je praćen boli, otokom, gnojem ili krvarenjem.
Kasno klimanje implantata nakon godina funkcije
Implantat koji je godinama bio stabilan, a zatim počne pokazivati znakove pomicanja, najčešće ukazuje na kasnu komplikaciju. Najvažniji biološki uzrok je periimplantitis, upalna bolest tkiva oko implantata koja uključuje upalu mekih tkiva i progresivan gubitak kosti. Periimplantitis se može razvijati tiho, bez jake boli, pa prvi znakovi mogu biti krvarenje pri četkanju, neugodan zadah, gnojni iscjedak, crvenilo, otok, produbljeni džepovi ili promjena položaja gingive.
Kako koštana potpora oko implantata slabi, implantat postaje biomehanički ugrožen. U početku se može činiti da se klima samo krunica, ali radiološki nalaz može pokazati gubitak kosti oko implantata. Ako se proces ne zaustavi, završna faza može biti stvarna pokretljivost implantata i potreba za uklanjanjem.
Kasno klimanje može biti i mehaničkog podrijetla. Pucanje vijka, popuštanje abutmenta, fraktura protetske konstrukcije, bruksizam, nepravilni kontakti u zagrizu ili prevelike sile na implantat mogu dovesti do osjećaja labavosti. U tim slučajevima biološka veza implantata i kosti može biti očuvana, ali protetski sustav više nije stabilan. Takva razlika je klinički presudna jer se terapija potpuno razlikuje.
Periimplantitis kao čest uzrok gubitka stabilnosti
Periimplantitis nastaje kada bakterijski biofilm izazove upalu oko implantata i progresivan gubitak okolne kosti. Rizik je veći kod pacijenata s poviješću parodontitisa, lošom oralnom higijenom, pušenjem, neredovitim kontrolama, nekontroliranim dijabetesom, nepristupačnim protetskim radovima i zadržavanjem hrane oko implantoloških konstrukcija.
Kod periimplantitisa se često javlja krvarenje pri sondiranju, otok, gnojni iscjedak, neugodan miris, bol na pritisak ili osjećaj nelagode pri žvakanju. Međutim, bolest može dugo napredovati bez dramatičnih simptoma. Zato se stabilnost implantata ne procjenjuje samo prema subjektivnom osjećaju, nego prema kliničkom nalazu i radiološkom praćenju razine kosti.
U ranim fazama periimplantna upala može se liječiti čišćenjem, dekontaminacijom površine, korekcijom higijene, uklanjanjem retencijskih mjesta i po potrebi kirurškom terapijom. Ako je implantat već pokretan, prognoza je bitno lošija jer pokretljivost najčešće znači da je izgubljen osnovni uvjet funkcionalne stabilnosti.
Okluzijsko preopterećenje i bruksizam
Implantat nema parodontni ligament, pa nema isti amortizacijski mehanizam kao prirodan zub. Sile se prenose izravnije na kost i protetske komponente. Zbog toga nepravilni kontakti, visok zagriz, predug most, loš raspored implantata ili bruksizam mogu uzrokovati probleme u protetskom sustavu ili pridonijeti gubitku kosti u rizičnim okolnostima.
Preopterećenje se može očitovati pucanjem keramike, popuštanjem vijaka, lomom protetskih elemenata, bolom pri žvakanju ili osjećajem da je zagriz promijenjen. Ako se problem ponavlja, nije dovoljno samo ponovno zategnuti vijak. Potrebna je analiza okluzije, provjera materijala, oblika krunice ili mosta, položaja implantata i eventualna izrada zaštitne udlage kod bruksizma.
Kada je stanje hitno
Hitno reagiranje potrebno je kada se implantat ili protetski rad jasno pomiče, kada se pomicanje pogoršava, kada postoji bol pri žvakanju, otok, gnoj, krvarenje, neugodan okus, povišena temperatura ili nagla promjena zagriza. Hitno je i ako se klimanje pojavi u ranoj fazi nakon ugradnje, prije završene oseointegracije, jer rana mobilnost može značiti da implantat ne srasta s kosti.
Posebno oprezno treba pristupiti situacijama kod većih radova, kao što su mostovi na implantatima, All on 4 ili All on 6 konstrukcije. Ako se klima cijeli rad ili jedan segment mosta, sila se može nepravilno prenositi na preostale implantate. Odgađanje pregleda može dovesti do dodatnog oštećenja vijaka, konstrukcije, kosti ili mekih tkiva.
Hitnost ne znači uvijek da je implantat izgubljen, ali znači da se ne smije nastaviti normalno žvakati na labavoj konstrukciji. Svako daljnje opterećenje može pogoršati stanje, osobito ako je uzrok mehanički lom ili gubitak koštane potpore.
Što se ne preporučuje raditi
Kod sumnje na klimanje implantata ne preporučuje se pokušavati rukom, jezikom ili tvrdim predmetima “testirati” koliko se pomiče. Takvo ponavljano pomicanje može dodatno iritirati tkivo i pogoršati mehaničku nestabilnost. Ne preporučuje se žvakanje tvrde hrane na toj strani, odgađanje pregleda niti samostalno korištenje antibiotika bez dijagnostike.
Antibiotik ne može učvrstiti implantat. Ako postoji aktivna infekcija, antibiotik može biti dio terapije samo u odabranim slučajevima, ali ne rješava labav vijak, frakturu komponente, gubitak oseointegracije ili napredovali periimplantitis bez lokalnog liječenja. Temelj terapije je utvrđivanje uzroka i kontrola mehaničkog ili biološkog problema.
Dijagnostika klimavog implantata
Dijagnostički postupak započinje pregledom protetskog rada i okolnih tkiva. Provjerava se pomiče li se krunica, abutment, vijak, most ili sam implantat. Analizira se bolnost, krvarenje, gnojni iscjedak, dubina periimplantnih džepova, stanje gingive i dostupnost higijene. Radiološka snimka pokazuje razinu kosti, moguće defekte, odnos implantata prema okolnim strukturama i eventualne znakove periimplantnog gubitka kosti.
Kod složenijih slučajeva CBCT može biti potreban za trodimenzionalnu procjenu kosti, položaja implantata, opsega defekta i planiranja daljnje terapije. Ako se sumnja na mehanički problem, protetski rad se može odvrnuti ili ukloniti kako bi se provjerile komponente. Tek nakon toga može se odrediti je li dovoljan protetski popravak ili je problem biološki ozbiljniji.
Mogućnosti liječenja
Ako se klima samo krunica ili vijak, terapija može uključivati zatezanje vijka prema protokolu, zamjenu vijka, korekciju zagriza, popravak ili izradu nove krunice. Ako je protetski rad nepristupačan za higijenu ili biomehanički pogrešno oblikovan, dugoročno rješenje može zahtijevati redizajn rada.
Ako je uzrok periimplantna upala bez stvarne mobilnosti implantata, terapija ovisi o stadiju. Može uključivati profesionalno čišćenje, dekontaminaciju implantatne površine, korekciju protetskog rada, kirurški pristup, regenerativne postupke ili resektivnu terapiju. Cilj je zaustaviti upalu i očuvati preostalu kost.
Ako se sam implantat stvarno klima, prognoza je najčešće nepovoljna. U takvim slučajevima implantat se često uklanja, tkivo se sanira, a nakon cijeljenja se procjenjuje mogućnost ponovne implantacije. Ponekad je potrebna augmentacija kosti ili mekotkivna korekcija prije novog pokušaja.
