All on 6 i All on 4: što očekivati na prvom pregledu i koje nalaze ponijeti

Prvi pregled kao temelj implantoprotetskog plana

All on 4 i All on 6 implantoprotetski su koncepti namijenjeni rehabilitaciji bezube čeljusti ili čeljusti u kojoj preostali zubi više nemaju predvidivu prognozu. Kod All on 4 koncepta fiksni protetski rad nosi se na četiri implantata, dok se kod All on 6 koncepta koristi šest implantata radi šire raspodjele opterećenja i veće biomehaničke stabilnosti u odgovarajućim kliničkim uvjetima. Iako se oba koncepta često predstavljaju kao brza rješenja za povrat funkcije i estetike, prvi pregled nije formalnost, nego ključna dijagnostička faza u kojoj se odlučuje je li takva terapija sigurna, izvediva i dugoročno opravdana.

Prvi pregled ima nekoliko ciljeva: procijeniti opće zdravstveno stanje, analizirati stanje usne šupljine, utvrditi količinu i kvalitetu kosti, procijeniti preostale zube, definirati protetske potrebe i odrediti realan terapijski plan. Tek nakon takve procjene moguće je razlikovati pacijenta koji je kandidat za All on 4, pacijenta kod kojeg je bolje planirati All on 6, osobu kojoj je potrebna prethodna augmentacija kosti ili slučaj u kojem je prikladniji drugi protetski koncept.

Razlika između All on 4 i All on 6 u planiranju

Razlika između All on 4 i All on 6 nije samo u broju implantata. All on 4 se često koristi kada anatomski uvjeti ne dopuštaju ugradnju većeg broja implantata bez dodatnih zahvata ili kada se želi izbjeći složenija augmentacija. Stražnji implantati često se postavljaju pod kutom kako bi se iskoristila dostupna kost i smanjila potreba za sinus liftom ili drugim opsežnijim zahvatima.

All on 6 koristi šest implantata i omogućuje raspodjelu sila na više nosača. To može biti prednost kod jačih žvačnih sila, većeg raspona mosta, povoljne količine kosti i kada se želi povećati protetska sigurnost. Međutim, All on 6 nije automatski bolji u svakom slučaju. Ako nema dovoljno kosti, ako su anatomske strukture nepovoljne ili ako bi dodatni implantati zahtijevali znatno složeniji zahvat, All on 4 može biti racionalniji izbor. Prvi pregled služi upravo tome da se terapija ne bira prema nazivu metode, nego prema anatomiji, funkciji i riziku.

Što se procjenjuje na prvom pregledu

Na prvom pregledu procjenjuje se cijela usna šupljina, a ne samo mjesto budućih implantata. Pregled uključuje stanje preostalih zuba, zubnog mesa, sluznice, međučeljusnih odnosa, zagriza, visine donje trećine lica, potpore usnama i očekivane estetike. Kod pacijenata koji još imaju zube, potrebno je odrediti jesu li zubi zaista bez prognoze ili se dio njih može očuvati. Odluka o vađenju svih zuba mora biti dijagnostički opravdana, jer nakon prelaska na totalnu implantoprotetsku rehabilitaciju terapijski koncept postaje potpuno drukčiji.

Procjenjuje se i higijenski status. Velika količina naslaga, aktivna upala gingive, parodontitis, gnojni procesi ili neliječeni karijesi nisu samo lokalni problem. Oni povećavaju bakterijsko opterećenje i mogu utjecati na cijeljenje nakon implantacije. Kod planiranja All on 4 ili All on 6 terapije važno je smanjiti upalu prije kirurške faze kada god je to moguće.

Posebno se analizira protetski prostor. Za fiksni most na implantatima mora postojati dovoljno prostora za konstrukciju, zube, materijal i higijenski oblik donje površine rada. Ako je protetski prostor premalen, rad može biti tehnički slabiji, estetski kompromitiran ili teže održiv. Ako je prostor prevelik zbog gubitka kosti i potpore tkiva, mora se planirati oblik rada koji nadoknađuje i zube i dio izgubljenog volumena grebena.

Radiološka dijagnostika: zašto ortopan nije uvijek dovoljan

Ortopan je često početna snimka jer daje pregled zuba, čeljusti, sinusa, donjočeljusnog kanala, preostalih korijena, općih koštanih odnosa i većih patoloških promjena. Međutim, za ozbiljno planiranje All on 4 ili All on 6 terapije ortopan najčešće nije dovoljan. On je dvodimenzionalna snimka i ne prikazuje precizno širinu kosti, položaj anatomskih struktura u tri dimenzije ni točan volumen grebena.

CBCT, odnosno 3D snimka čeljusti, ključan je nalaz za implantološko planiranje. Njime se procjenjuje visina, širina i gustoća kosti, položaj sinusa, mandibularnog kanala, mentalnog otvora, nosne šupljine i eventualnih koštanih defekata. Kod All on 4 i All on 6 terapije CBCT pomaže odrediti može li se implantat postaviti u idealnu protetsku poziciju, treba li mijenjati kut implantata, postoji li potreba za augmentacijom i kakva je sigurnosna udaljenost od rizičnih anatomskih struktura.

Koje nalaze ponijeti na prvi pregled

Na prvi pregled korisno je ponijeti postojeće radiološke snimke, osobito ortopan i CBCT ako su već napravljeni. Važno je da snimke budu relativno aktualne. Stare snimke mogu biti korisne za usporedbu, ali ne mogu uvijek služiti za konačno planiranje jer se stanje kosti, zuba i upalnih procesa može promijeniti. Digitalne snimke u izvornom formatu bolje su od fotografija snimki na mobitelu jer omogućuju precizniju analizu.

Potrebno je ponijeti popis lijekova koji se redovito uzimaju, uključujući lijekove za tlak, šećer, antikoagulanse, antiagregacijsku terapiju, lijekove za osteoporozu, kortikosteroide, imunosupresive i terapije nakon onkološkog liječenja. Posebno su važni lijekovi koji utječu na krvarenje, cijeljenje i metabolizam kosti.

Kod dijabetesa je koristan nalaz HbA1c ili dokumentacija o regulaciji bolesti. Kod kardioloških pacijenata korisni su noviji nalazi specijalista, osobito ako postoje ugrađeni stentovi, umjetni zalisci, aritmije, terapija protiv zgrušavanja ili povijest infektivnog endokarditisa. Kod pacijenata koji uzimaju bisfosfonate, denosumab ili druge antiresorptivne lijekove, važno je znati naziv lijeka, trajanje terapije, način primjene i razlog uzimanja.

Ako postoje prethodni stomatološki planovi, ponude, modeli, fotografije osmijeha, dokumentacija o implantatima ili protetskim radovima, i to može biti korisno. Kod pacijenata koji već imaju implantate važno je donijeti implantološku knjižicu ili podatke o sustavu implantata, ako su dostupni.

Anamneza i sigurnosna procjena prije zahvata

Prvi pregled za All on 4 ili All on 6 terapiju mora uključivati detaljnu anamnezu. Stomatološki tim mora znati postoje li kronične bolesti, alergije, poremećaji zgrušavanja, osteoporoza, dijabetes, autoimune bolesti, bolesti srca, prethodna zračenja glave i vrata, terapija kemoterapijom ili imunosupresivima. Ovi podaci ne znače automatski da implantacija nije moguća, ali utječu na sigurnosni protokol, indikaciju za dodatne nalaze, potrebu za konzultacijom s liječnikom i postoperativni nadzor.

Pušenje je također važan podatak jer povećava rizik komplikacija, sporijeg cijeljenja i periimplantnih upala. Bruksizam, odnosno stiskanje i škripanje zubima, utječe na izbor materijala, broj implantata, dizajn mosta i potrebu za zaštitnom udlagom. Kod All on 4 i All on 6 terapije sile žvakanja prenose se preko implantata na kost i protetsku konstrukciju, pa okluzijski rizik mora biti procijenjen prije izrade plana.

Procjena preostalih zuba i odluka o vađenju

Mnogi kandidati za All on 4 ili All on 6 još uvijek imaju dio svojih zuba. Na prvom pregledu procjenjuje se prognoza svakog zuba: količina kosti, mobilnost, parodontni džepovi, karijes, stanje korijena, prethodna endodoncija, pukotine i mogućnost restauracije. Zubi koji imaju lošu prognozu, ali su trenutno bez boli, ipak mogu predstavljati rizik ako se zadrže u rehabilitacijskom planu.

S druge strane, vađenje svih zuba ne bi smjelo biti automatska odluka samo zato što postoji mogućnost fiksnog rada na implantatima. Ako određeni zubi imaju dobru prognozu, može se razmotriti parcijalna rehabilitacija, kombinirani plan ili drugačiji protetski koncept. Prvi pregled mora odgovoriti na pitanje je li potpuna implantoprotetska rekonstrukcija doista najbolja opcija.

Što se može očekivati nakon dijagnostike

Nakon pregleda i analize nalaza izrađuje se terapijski plan. On obično uključuje preporuku All on 4 ili All on 6 koncepta, potrebu za vađenjem preostalih zuba, potrebu za augmentacijom, vrstu privremenog rada, okviran vremenski plan, izbor materijala za završni most i procjenu kontrolnih faza.

Kod nekih pacijenata moguće je planirati vađenje, ugradnju implantata i privremeni fiksni rad u kratkom vremenskom okviru. Kod drugih je potrebna fazna terapija: sanacija infekcija, parodontološka priprema, vađenje zuba, cijeljenje, augmentacija, implantacija, privremeni rad i tek nakon toga završni most. Prvi pregled mora jasno razlikovati željeni brzi protokol od biološki sigurnog protokola.

Privremeni i trajni rad: važno pitanje već na prvom pregledu

Kod All on 4 i All on 6 terapije često se govori o “zubima u jednom danu”, ali je važno razumjeti razliku između privremenog i trajnog rada. Privremeni fiksni most može se izraditi ubrzo nakon ugradnje implantata ako postoje uvjeti za primarnu stabilnost i sigurno opterećenje. Taj rad služi funkciji, estetici i oblikovanju tkiva tijekom cijeljenja.

Trajni rad se najčešće izrađuje nakon perioda oseointegracije i stabilizacije tkiva. Tada se preciznije registrira zagriz, oblik gingive, higijenski prostori i protetski odnosi. Na prvom pregledu treba definirati hoće li rehabilitacija uključivati privremeni fiksni most, mobilno privremeno rješenje ili drugačiji prijelazni protokol, jer to bitno utječe na očekivanja i organizaciju terapije.

Financijski i organizacijski aspekt plana

Prvi pregled često uključuje i okvirnu financijsku strukturu terapije. Cijena All on 4 ili All on 6 rehabilitacije ne ovisi samo o broju implantata, nego i o potrebi za vađenjem zuba, vrsti implantološkog sustava, privremenom radu, materijalu završnog mosta, eventualnoj augmentaciji, sedaciji ili općoj anesteziji, broju kontrola i laboratorijskoj izvedbi. Zato se realna ponuda može dati tek nakon dijagnostike.

Organizacijski je važno planirati broj dolazaka, vrijeme cijeljenja, moguće dane oporavka nakon kirurške faze, prehrambene prilagodbe i kontrolne preglede. Kod pacijenata koji dolaze iz udaljenijih mjesta ili inozemstva, prvi pregled mora posebno jasno definirati faze dolazaka i mogućnost kombiniranja dijagnostike, kirurgije i protetike.

Prvi pregled za All on 4 i All on 6 terapiju ključan je za sigurnu i predvidivu implantoprotetsku rehabilitaciju. Na njemu se procjenjuju opće zdravlje, lijekovi, navike, stanje zuba, parodontni status, količina kosti, zagriz, protetski prostor i estetske potrebe. Najvažniji nalazi koje je korisno ponijeti su ortopan, CBCT ako postoji, popis lijekova, relevantna medicinska dokumentacija, nalazi vezani uz dijabetes, kardiološke bolesti, terapiju protiv zgrušavanja i lijekove koji utječu na kost. All on 4 i All on 6 ne biraju se prema želji za brzim rješenjem, nego prema anatomiji, biomehanici, zdravstvenom riziku i mogućnosti održavanja. Dobar prvi pregled završava jasnim planom: jesu li postojeći zubi za vađenje ili očuvanje, koliko implantata je opravdano, treba li dodatna kirurgija, kakvo će biti privremeno rješenje i kada se može očekivati završni fiksni rad.